同意書

【料金】 

初回8,000円/ 70分 その後の継続カウンセリングは18歳以上6,000円/50分 18歳未満4,000円/50分です。 

【場所・カウンセリング形態】 

当相談室にて原則、対面のカウンセリングを行います。なお、十分な待合がないため、なるべく予約時間にお越しください。 

【カウンセリングのキャンセル・遅刻について】 

キャンセルは前日までにご連絡ください。当日のキャンセルはカウンセリング料金の全額をいただきます。ただし、急な悪天候や自然災害、重篤な感染症に罹患・接触した場合はその限りではありません。予約時間に遅刻された場合、終了時間の延長はありません。ご連絡はショートメールや留守番電話入力にてお願いします。 

【精神科・心療内科に通院中の方】 

主治医の先生からカウンセリングを受ける許可を頂いてください。許可は口頭で構いません。 

【18歳未満の方】 

カウンセリング開始に保護者の方の同意と署名が必要です。 

【カウンセリングが継続できない場合について】 

暴力行為や暴言、その他カウンセリングルームの運営に支障がある場合には、カウンセリングを中止します。 

自傷行為等、生命が危機的状況にある場合、ご家族・主治医・学校・勤務先等に連絡を取ることがあります。 

【カウンセリングルーム外での出来事について】 

カウンセラーは責任を負うことができません。 

【カウンセラーの研修・発表について】 

カウンセラーの資質向上のため、カウンセリング内容の一部をスーパーバイザー（指導者）に開示させていただくことがあります。その場合には、個人が特定されないよう十分に配慮します。また、臨床心理学の発展のための研究発表等にケースを使用させていただく場合は、文書にて趣旨の説明と許可の申し出をさせていただきます。 

【個人情報の取り扱いについて】 

管理する個人情報は適正に管理し目的以外には使用しません。ただし、関係機関との連携、生命・財産の危機や法令上必要となる場合は開示をする場合があります。また、最終面接から5年で破棄する場合があります。 

（2026年3月改訂）